いとう医院

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問診票ダウンロード MEDICAL QUESTIONNAIRE

各問診票のダウンロードについて DOWNLOAD

初診の方は問診票をご記入いただきます。
再診の方でも初診と相談部位や内容が異なる場合はご記入いただいております。
問診票は事前にダウンロード・印刷をしてご自宅でご記入すると、手続きがスムーズになり待ち時間の短縮にもなります。
※問診票は受付にもご用意しておりますので来院後のご記入でも構いません

  • 初診用（部位が異なる再診も）の問診票

    以下ダウンロードボタンを選択するとPDFが表示されます。
    ご記入後は来院時に受付にご提出ください。
    ※問診票は受付にもご用意しておりますので来院後のご記入でも構いません

  • お薬のみの問診票

    準備中です。今しばらくお待ちください。

  • ニキビ治療の問診票

    以下ダウンロードボタンを選択するとPDFが表示されます。
    ご記入後は来院時に受付にご提出ください。
    ※問診票は受付にもご用意しておりますので来院後のご記入でも構いません

  • AGA（薄毛治療）の問診票

    準備中です。今しばらくお待ちください。

〒330-0063 埼玉県さいたま市浦和区高砂 2-10-11

受付時間 月 火 水 木 金 土 日・祝
9:00~12:30 ● ● ● 休 ● ▲ 休
14:30~17:30 ● ● ● 休 ● 休 休

▲⋯土曜日：9:00～11:00
［休診日］木曜・土曜午後・日曜・祝日
※手術は平日の9:00～17:30、土曜日9:00～12:00で施行